Somatoforme Schmerzstörung: Symptome, Ursachen und Therapie

Dr. Utz Anhalt

Was ist Schmerz?

Schmerz bezeichnet unangenehme Empfindungen, die Gewebe schädigen können. Schmerzen sind nicht nur eine sinnliche, sondern auch eine emotionale Wahrnehmung.

Bei einer somatoformen Störung erlebt der Betroffene körperliche Beschwerden, für die keine körperliche Ursache gefunden werden kann. (Bild: deagreez/fotolia.com)

Die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes erklärt:

1) Die emotionale Komponente des Schmerzes ist mit der sensorischen gleichgestellt.
2) Schmerz ist eine subjektive Erfahrung, keine objektivierbare.
3) Gewebeschädigung und Schmerzreaktion sind nicht mehr als Schmerzkategorie gültig: Eine Gewebeschädigung ist weder eine hinreichende noch eine notwendige Bedingung.

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Die Psyche und die Praxis

In der Praxis hinken viele Ärzte und Betroffene dem heutigen Wissen über das Zusammenspiel von Psyche und Körper bei Schmerzen hinterher. Sie betrachten Schmerz nach wie vor lediglich als Signal.

Dem traditionellen Verständnis nach führten nämlich nur sensorische Reize zu Schmerzen: Je intensiver demnach solch ein Reiz ist, umso größer ist der Schmerz. Deshalb hielten die Ärzte früher Patienten Menschen, die von großen Schmerzen berichteten, ohne dass Gewebe geschädigt war, für Hypochonder, also Patienten, die sich die Schmerzen einbildeten.

Dabei ist dieses „Einbilden“, wörtlich genommen, gar nicht falsch: Es bedeutet nämlich, dass psychische Probleme ebenso Schmerzen auslösen wie sensorische Reize. Wer sich also einen Schmerz „nur“ einbildet, kann genau so große Schmerzen empfinden wie jemand, der starken sensorischen Reizen ausgesetzt ist.

Das Gehirn sendet und unterdrückt Schmerz

Umgekehrt gilt: Selbst die Schmerzen in Folge intensiver sensorischer Reize nehmen Menschen höchst unterschiedlich wahr. Ein Beispiel aus dem Alltag, das jeder von uns kennt, sind Verletzungen, die wir erst dann als Schmerzen fühlen, wenn wir sie sehen.

Das Gehirn unterdrückt sogar Schmerzen bei extremen Verletzungen. Der so genannte Schock sorgt dafür, dass das Ausmaß des Schadens nicht als Schmerz im Bewusstsein ankommt. Rettungssanitäter kennen zum Beispiel Unfallopfer, die mit geöffneter Bauchdecke die Frontscheibe ihres völlig zerstörten Autos putzten.

Die somatoforme Schmerzstörung

Bei einigen psychischen Störungen ist Schmerz das Leitsymptom. Die „anhaltende somatoforme Schmerzstörung“ zeichnet sich durch schlimme Schmerzen aus entweder in einem Bereich des Körpers oder in mehreren, im Kopf wie im Unterleib, in Brust, Bauch oder Schulter.

Dazu kommen Erschöpfung/Abgeschlagenheit, Schwindel, Magen-Darm-Probleme, übermäßiges Schwitzen, innere Unruhe und Herzrasen.

Neben den Schmerzen treten oft weitere Symptome wie z.B. Erschöpfung, Müdigkeit und Schwindelgefühle auf. (Bild: 9nong/fotolia.com)

Die Patienten suchen häufig einen Facharzt nach dem anderen auf, da auch sie eine körperliche Ursache ihrer körperlichen Schmerzen suchen. Meist wissen sie zwar um ihre psychischen Probleme, halten diese aber nicht für die Basis ihres physischen Leidens.

Sie leiden zusätzlich, weil ein Arzt nach dem anderen feststellt: „Mit ihnen ist alles in Ordnung.“ Die Betroffenen geraten oft in einen Teufelskreis, weil sie die Schmerzen weiter empfinden, sich aber selbst als Hypochonder ansehen, die sich ihre Beschwerden nur einreden. Die Verzweiflung wächst.

Medizinisch steht es heute außer Frage, dass die Schmerzen der „Seelenkranken“ echt sind.

Die Psyche schmerzt im Körper

Die Patienten leiden unter einer gestörten Schmerz- und Stressverarbeitung. Sie sind generell sensibler für Stress und Schmerzen als andere Menschen.

Deutsche Begriffe wie „Seelenschmerz“ oder „Herzschmerz“ zeigen, dass der Volksmund seit jeher das körperliche und das seelische Leiden zusammen dachte.

Die Neurowissenschaften können heute erklären, warum das so ist. Schmerzen sind eine Empfindung, ohne diese Empfindung gibt es sie nicht. Der Schmerz entsteht im Gehirn genau in den Bereichen, wo sich auch die Gefühle bilden.

Schmerz, Trauer und Verzweiflung

Schmerz ist also ein Gefühl wie Trauer, Wut oder Freude, und alle diese Gefühle wirken sich wiederum auf den Schmerz aus.

Negative Gefühle, die Erfahrung von Einsamkeit, Mangel, Verlust und sozialem Druck, emotionale Verwahrlosung oder körperlicher Missbrauch, können die Ursache von chronischen Schmerzen sein.

Ausgrenzung, zum Beispiel als Mobbing am Arbeitsplatz oder psychischer Terror, wie von JobCentern auf Hartz-IV-Abhängige, aktiviert die Schmerzzentren im Gehirn.

Wenn jemand sich also „verletzt“ fühlt, weil jemand ihn beleidigt, schikaniert oder diskriminiert, dann ist er verletzt. Seine seelischen Verletzungen lösen ebenso Schmerzen aus wie körperliche Verletzungen.

Stress führt zu Schmerz

Durchblutungsmessungen im Gehirn zeigen, dass Ausgrenzung und sensorische Reize die gleichen Auswirkungen haben. Martin von Wachter von der Deutschen Schmerzgesellschaft schreibt: „Simuliert man z.B. durch ein Computerspiel, bei dem die Testperson plötzlich nicht mehr mitspielen darf, eine Ausgrenzungssituation, zeigt sich auch hier eine Aktivierung der Gehirnbereiche (neuronales Netzwerk), die bei körperlichem Schmerz aktiv sind.“

Untersuchungen zeigen, dass beim erlebten Gefühl der Ausgrenzung die gleichen Bereiche im Gehirn aktiviert werden wie bei körperlichem Schmerz. (Bild: imaginando/fotolia.com)

Nicht nur das. Von Wachter schreibt: „Schmerzen und negative Gefühle können im späteren Leben durch körperliche oder psychosoziale Auslöser, wie beispielsweise häufige Konflikte, länger anhaltende Überforderungssituationen am Arbeitsplatz oder in der Familie oder Ausgrenzung in Form von Mobbing am Arbeitsplatz, wieder reaktiviert werden.“

Es handelt sich, so Von Wachter, mitnichten um subjektive Eindrücke: „Durch die enge Verknüpfung sozialer und körperlicher Stress-Schmerz-Systeme auf neurobiologischer Ebene wird die Ausgrenzung dann nicht nur subjektiv als schmerzhaft erlebt, sondern führt auch zu einer Aktivierung der Schmerzareale im Gehirn.“

Schmerzen als psychophysischer Alarm

Das Gehirn trennt dabei nicht zwischen Körper und Psyche. Von Wachter schreibt: „Wahrscheinlich handelt es sich um ein gemeinsames Alarmsystem. Dieses Alarmsystem warnt mit den gleichen Mitteln nicht nur vor einem drohenden Verlust der sozialen Kontakte (z.B. Gruppenzugehörigkeit), sondern auch bei körperlicher Verletzung.“

Zugleich schlägt das Gehirn bei körperlichen Verletzungen nicht gleich Alarm, wenn es den Betroffenen insgesamt gut geht, denn positive Gefühle dämpfen den Schmerz oder lassen ihn gar nicht erst aufkommen.

Wer kennt nicht die Situation, mit pochender Schläfe im Bett zu liegen, mit Bauchweh kaum sitzen zu können, während die Schmerzen verschwinden, wenn wir mit unseren Freunden feiern gehen?

In der Evolution war es äußerst wichtig, den Alarm im Gehirn sowohl bei körperlichen Verletzungen wie auch bei sozialem Ausschluss zu aktivieren, denn körperliche Unversehrtheit wie die sozialen Beziehungen in der Gruppe waren beide für das Überleben notwendig.

Psychotherapie als Schmerzkur

Menschen, die unter einer somatoformen Schmerzstörung leiden, brauchen eine Psychotherapie. Dabei geht es darum, die Wahrnehmung der Schmerzen zu verändern, die damit verbundenen Gefühle zu respektieren und diese von den Schmerzen zu unterscheiden.

Therapeut und Betroffene versuchen, diese Gefühle wie Trauer, unterdrückten Hass oder Wut anders auszudrücken als durch Schmerzen. Im Zentrum der Therapie stehen die zwischenmenschlichen Beziehungen. Welche Beziehungen am Arbeitsplatz, welche Freunde und Bekannte tun den Betroffenen gut, welche aktivieren ihr Leid? Von wem gilt es sich zu trennen, welche Beziehungen sollten sie vertiefen, verändern oder neu aufbauen?

Die Patienten reflektieren ihre Erwartungen, die sie an sich und Andere stellen. Zum Beispiel können die Schmerzen daran liegen, dass ein Mensch in seiner Kindheit den Eltern gegenüber „nie gut genug“ sein konnte, egal wie sehr er sich anstrengte. Jetzt melden sich die Schmerzen, weil er bei der Arbeit und in der Partnerschaft weiter befürchtet, nicht genug geben zu können.

In der Psychotherapie lernen Betroffene, auf ihre eigenen Bedürfnisse zu achten und sich vor Überforderung zu schützen. (Bild: Photographee.eu/fotolia.com)

Vielen Betroffenen mangelt es an Selbstfürsorge. In der Therapie lernen sie, das eigene Verhalten und die Erwartungen, die sie an sich und andere stellen, zu erkennen und so die eigenen Bedürfnisse und Wünsche ernst zu nehmen. Dadurch können sie sich vor Situationen schützen, die sie überfordern und so Schmerzen auslösen.

Ein umsichtiger Therapeut redet mit dem Patienten auch über Geschehnisse, Verluste, Konflikte und Demütigungen der Vergangenheit, die ihn heute noch belasten. Entlastung bedeutet bei Seelenschmerz: Der Schmerz lässt nach.

Mit den Schmerzen leben?

Die Therapie dient nicht dazu, „mit den Schmerzen zu leben“, sondern die psychosozialen Situationen zu bearbeiten, die ihnen zugrunde liegen. Therapieformen, in denen die Patienten sich ausdrücken können, ergänzen das Gespräch mit der Fachkraft: Therapeutisches Malen und therapeutisches Schreiben eignen sich ebenso wie Körper-, Musik- und Kunsttherapie.

Ungeeignet sind hingegen Schmerzmittel. Sie lindern die Schmerzen in der Regel nicht, allerdings können Antidepressiva den Patienten helfen, diese aus der Distanz zu betrachten, da die depressiven Stimmungen für sie gleich bedeutend sind mit den Schmerzen.

Wie lässt sich der körperliche Schmerz der Seele erkennen?

Für die Diagnose müssen die Schmerzsymptome mindestens sechs Monate anhalten und körperlich nicht erklärbar sein. Außerdem sollten sie in zeitlichem Zusammenhang mit einer psychosozialen Krise stehen.

Hat der Patient einen Schicksalsschlag erlitten? Starb ein Verwandter, verlor er seinen Arbeitsplatz, trennte sich seine Partnerin von ihm?

Steht die Betroffene unter permanentem psychophysischen Stress? Pflegt Sie einen kranken Angehörigen, arbeitet Sie in der Behindertenbetreuung, im Hospiz etc.? Wird Sie auf der Arbeit gemobbt?

Traten die Symptome schon früher auf? Stecken frühe psychische Belastungen dahinter? Scheidung der Eltern, Gewalt in der Familie, Alkoholmissbrauch, Ausgrenzung in der Schule?

Ein Grund für den Seelenschmerz können früh erlebte psychische Belastungen, wie z.B. die Scheidung der Eltern, sein. (Bild: weerapat1003/fotolia.com)

Besteht ein innerer Konflikt, der die Betroffenen belastet? Können Sie zum Beispiel ihre Arbeit als Mitarbeiter eines JobCenters nicht mit ihrer humanen Ethik vereinbaren?

Zum Beispiel litt eine 54-jährige seit acht Jahren unter Schmerzen an verschiedenen Stellen des Körpers. Ihr Mann ist Alkoholiker, kontrolliert sie permanent; sie muss sich rechtfertigen, wie sie sich schminkt, kleidet, warum sie fünf Minuten später als erwartet nach Hause kommt.

Er bestimmt, was sie tut. Selbst im diagnostischen Gespräch spricht er, nicht sie. Vor der Ehe wurde sie in ihrem Elternhaus ebenso unterdrückt und in ein starres Regelsystem gepresst. Ihre Mutter stellte sich später bei jedem Konflikt hinter den terrorisierenden Ehemann.

Alle Schmerzmittel, selbst Morphine, blieben wirkungslos.

Epidemiologie

Es gibt bisher keine quantitativen Erhebungen zu somatoformen Schmerzstörungen insgesamt. Ärzte vermuten, dass bis zu zehn Prozent aller Schmerzpatienten darunter leiden.

Worauf soll der Arzt achten?

Die Betroffenen fallen meist durch ihr Verhalten auf. So beschreiben sie Schmerzen eher mit emotionalen und moralischen Begriffen als mit neutralen: Statt einen Schmerz als „brennend“ oder „drückend“ zu bezeichnen, sprechen sie von „schrecklich“, „ekelhaft“ oder „beunruhigend“.

Bei jungen Frauen treten die Schmerzen oft in Unterarmen und Knien auf. Solche Patientinnen befinden sich in einem Double-Bind, sie können sich nicht vom Elternhaus lösen, wollen aber unabhängig sein und haben Symptome, die dies ausdrücken: Es schmerzt, auf „den eigenen Beinen zu stehen“ oder „die Dinge selbst in die Hand zu nehmen“.

Ähnliche „Ausdrucksschmerzen“ zeigen Patienten, die pauschal dem Arzt von ihrer „glücklichen Kindheit“ berichten, bis ein geschulter Therapeut hinter der Fassade körperliche Misshandlung oder sexuellen Missbrauch entdeckt, den die Betroffenen jedoch so lange wie möglich verleugnen oder bagatellisieren.

Diese Patienten klagen in der Regel über einen „Kloß im Hals“, Enge- und Erstickungsgefühle sowie Bauchschmerzen.

Kriterien für die Diagnose

– es gibt keine neuropathische Schmerzursache

– die Symptome begannen vor dem 35. Lebensjahr

– die Betroffenen schildern die Schmerzen relativ vage

– die Schmerzintensität ist dauerhaft hoch ohne freie Intervalle

– die Patienten schildern die Schmerzen mit wertenden Adjektiven

– die Schmerzen beginnen oft lokal und weiten sich sich stark aus

– die Schmerzen halten sich nicht an die anatomischen Grenzen körperlicher Schmerzen

– Wissenschaftler verschiedener Disziplinen können die Diagnose nur gemeinsam treffen und alle Beteiligten müssen im psychosozialen Verständnis von Schmerzen geschult sein

– psychosomatische Zusammenhänge gehören von Anfang an in jedes Gespräch mit Schmerzpatienten, und als Maßnahme müssen sie den gleichen Stellenwert wie die neurologische und orthopädische Untersuchung haben

– das wichtigste Diagnoseverfahren ist die Analyse der biografischen Faktoren. Zu 80 – 90 % lassen sie sich von organisch bedingten Schmerzsyndromen abgrenzen

– sind Partnerschaftskonflikte die Ursache ist ein diagnostisches Paargespräch angebracht, da eine Fremdanamnese wegen der Psychodynamik der Krankheit die Heilung gefährdet

Welche anderen psychischen Auslöser kommen in Betracht?

Die somatoforme Schmerzstörung lässt sich einfacher von organischen Schmerzsyndromen unterscheiden als von anderen psychisch bedingten Erkrankungen.

Diese sind: Die somatoforme autonome Funktionsstörung, die Somatisierungsstörung, die posttraumatische Belastungsstörung, die depressiven Störungen, die Angststörungen, die Hypochondrie und der hypochondrische Wahn, außerdem die coenästhetische Psychose.

Auch Patienten mit Muskelspannungen, die psychosoziale Ursachen haben, fallen nicht unter die somatoforme Schmerzstörung. Ebenso geht es nicht um Menschen, die Heilungsprozesse durch Affekte sabotieren, zum Beispiel durch Katastrophisieren oder Fatalismus. Weiterhin fallen Schmerzpatienten, die zu ihrem organischen Leiden unter psychischen Störungen leiden, nicht unter die Diagnose. (Dr. Utz Anhalt)