Kostenübernahme bei PKV nicht nach belieben

Fabian Peters

Urteil: Bei Privater Krankenversicherung sind eindeutige Kriterien zur Kostenübernahme erforderlich

18.01.2012

Die privaten Krankenversicherungen haben in Bezug auf die Auswahl ihrer Versicherten und die Bestimmung der Beitragssätze deutlich mehr Freiheiten als gesetzliche Krankenkassen. Doch bei der Übernahme von Behandlungskosten können auch die privaten Krankenversicherungen nicht nach Belieben entscheiden.

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Die privaten Krankenversicherungen müssen eindeutige Kriterien bestimmen, anhand derer die Versicherten die Regelung der Kostenübernahme nachvollziehen können, so das am Dienstag veröffentlichte Urteil des Pfälzischen Oberlandesgerichts (OLG) Zweibrücken (Aktenzeichen: 1 U 78/11). Das Gericht bestätigte die Position eines Privatversicherten, der gegen die verweigerte Kostenübernahme seiner Krankenversicherung für eine künstliche Befruchtung geklagt hatte.

Nachvollziehbare Kriterien zur Kostenübernahme erforderlich
In dem konkreten Fall hatte die private Krankenversicherung des Klägers eine Kostenübernahme für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung mit der Begründung abgelehnt, in ihren allgemeinen Versicherungsbedingungen sei geregelt, dass der Versicherte vor dieser Behandlung eine Zusage zur Kostenübernahme bei der Versicherung hätte einholen müssen. In den allgemeinen Versicherungsbedingungen fehlten jedoch nachvollziehbare Kriterien, anhand derer die Versicherten feststellen können, wie die Versicherung eine Kostenübernahme prüft, so der Vorwurf an die Versicherung in dem aktuellen OLG-Urteil.

Rechte der Versicherten werden gestärkt
Die Richter entschieden, dass auch private Krankenkassen nicht nach Belieben entscheiden dürfen, ob bestimmte Behandlungskosten übernommen werden oder nicht. Werden – wie in dem aktuellen Fall – keine nachvollziehbaren Kriterien zur Prüfung der Kostenübernahme genannt, gehe diese Ungewissheit zu Lasten der Versicherung und sie müsse die Behandlungskosten tragen, urteilte das OLG Zweibrücken. Die Rechte der Versicherten werden somit durch den aktuellen Urteilsspruch deutlich gestärkt. (fp)