Milliardenhohe falsche Abrechnungen durch Kliniken

Fabian Peters

Milliardenverlust bei den Krankenkassen durch Abrechnungsfehler der Kliniken.

29.12.2010

Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherungen teilte mit, dass durch falsche Abrechnungen der Krankenhäuser jährlich ein Schaden von knapp einer Milliarde Euro entsteht – annähernd die Hälfte aller Abrechnungen habe bei einer Prüfung Fehler aufgewiesen.

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Den Darstellungen des GKV-Spitzverbandes zufolge rechnen die Krankenhäuser die erbrachten Leistungen sehr häufig falsch ab. Bei einer systematischen Prüfung seien in 43 Prozent der Abrechnungen aus dem Jahr 2009 Fehler nachgewiesen worden, so die Aussage des Kassenverbandes. Auch die privaten Krankenversicherungen (PKV) melden sich angesichts der Untersuchungsergebnisse zu Wort und unterstützten die Position der GKV. „Falschabrechnungen sind ein großes Thema“, erklärte Volker Leienbach, Verbandsdirektor der PKV gegenüber der Nachrichtenagentur dapd. Die Fehlerquote haben in einigen Kliniken sogar bis zu 65 Prozent betragen, wie der GKV-Spitzenverband mitteilte. Bei korrekter Abrechnung würde sich demnach ein Einsparvolumen von mindestens 1,02 Mrd. Euro ergeben, so die Position des Verbandes.

Kliniken wehren sich gegen den Vorwurf
Die Krankenhäuser wehren sich jedoch gegen die Aussagen des GKV-Spitzenverbandes: „Der Vorwurf, die Krankenhäuser würden Schäden in Milliardenhöhe verursachen, ist falsch“, betonte Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Seiner Ansicht bestehen angesichts der komplexen Abrechnungsmethode durchaus „unterschiedlichen Auffassungen zwischen Krankenhausärzten und Kassen“, was jedoch „nicht mit Falschabrechnungen gleichzusetzen“ sei. So müsse „bei den Abrechnungen mit den Kassen (…) aus 10.000 Diagnoseziffern und 20.000 Behandlungsziffern der behandelte Einzelfall dargestellt werden“, wobei es „vor allem über die Dauer der Behandlungen (…) zu unterschiedlichen Auffassungen“ komme.

Gesamtschaden von rund eine Milliarde Euro
Der Medizinische Dienst der GKV hat nach Angaben des Verbandes zwölf Prozent aller Klinikrechnungen aus dem Jahr 2009 überprüft und dabei in zwei von fünf Abrechnungen Fehler nachgewiesen. In einem internen Papier des GKV-Spitzenverbandes werden diese in drei verschiedene Kategorien fehlerhafter Rechnungen unterteilt. Unnötige Krankenhausaufenthalte, unnötig lange Krankenhausaufenthalte und Kodierfehler bei der Zuordnung der Patienten und ihrer Krankheiten zu den sogenannten Fallpauschalen, anhand derer die Kliniken ihre Leistungen erbrachten Leistungen abrechnen. Insbesondere die „nicht sachgerechte Kodierung von Diagnosen und Prozeduren“ führe in diesem Zusammenhang „zu überhöhten Rechnungsbeträgen“, so die Position des Kassenverbandes. Zwar entstehe pro Fall oft nur ein relativ geringer Schaden von unter Tausend Euro, doch die Vielzahl der Fälle summiert sich und am Ende steht nach den Hochrechnungen des Verbandes eine Summe des „potenziellen Gesamtschadens“ von rund einer Milliarde Euro. In einem Krankenhaus sei zum Beispiel bei 600 Geburten nicht den Code P67D für eine Geburt ohne Komplikationen, sondern fälschlicherweise P67C für eine Geburt bei einer „hilflosen Person“ abgerechnet worden, wodurch die Klinik 720.000 Euro zu viel einkassiert habe, so die Mitteilung des Kassenverbandes. Insgesamt ist „pro falsch abgerechnetem Fall ist im Schnitt ein Betrag von 1.100 Euro fällig“, erklärte der Verband.

Kompliziertes Abrechnungssystem keine Entschuldigung
Die Beschwerden der Krankenhäuser über das komplizierte Abrechnungssystem, können dabei nach Aussage des GKV-Spitzenverbandes nicht zur Entschuldigung der Fehler angeführt werden, denn auch in Spezialkliniken mit überwiegend standardisierten Fällen sei die Fehlerquote hoch. So heißt es in dem internen GKV-Papier: „Letztlich belegt eine hohe Quote an Falschmeldungen die mangelnde Abrechnungsorganisation einiger Krankenhäuser oder aber deren gezielte Absicht zur Berechnung höherer Beträge“. Um künftig eine derartige Vielzahl fehlerhafter Abrechnungen zu vermeiden, fordern die gesetzlichen Krankenkassen, Krankenhäuser künftig mit einer Strafe von 300 Euro pro falscher Rechnung zu belegen. Bisher werden Abrechnungsfehler nicht geahndet und nur die Krankenkassen zahlen den Kliniken 300 Euro, wenn bei der Überprüfung einer Rechnung keinen Fehler nachgewiesen wurden.

Verschärfte Diskussion über die Reform des Kliniksektors
Mit Bekanntgabe der Berechnungen des GKV-Spitzenverbandes verschärft sich die aktuelle Diskussion über eine Reformen des Krankenhaussektors. Bereits Anfang der Woche hatte der CDU-Gesundheitspolitiker Jens Spahn mit einer ganzen Reihe von Vorschlägen zum Umbau des Kliniksektors für Aufsehen gesorgt. Spahn forderte unter anderem Zweibettzimmer für alle gesetzlich Versicherten, was bisher vor allem ein Privileg der Privatpatienten war. Mit seinen Plänen stieß Spahn jedoch auf ein geteiltes Echo. Zwar kündigte der Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) am Dienstag an, Zweibettzimmer für alle Versicherten prüfen zu lassen, doch der Dachverband der Krankenhäuser lehnte den Vorstoß als nicht finanzierbar schlichtweg ab. Die gesetzlichen und die privaten Krankenversicherungen forderten indes, den Wettbewerb unter den Krankenhäusern zu intensivieren. So verlangen die Krankenkassen künftig für Städte oder Regionen bestimmte Leistungen ausschreiben und mit den Kliniken direkt Verträge über Honorare und Qualitätsstandards aushandeln zu dürfen.

Auch PKV beklagt Abrechnungsfehler
Angesichts der aktuellen Veröffentlichungen des GKV-Spitzenverbandes beklagte auch der PKV-Verbandsdirektor Leienbach die Falschabrechnungen und überhöhten Kosten, obwohl die Privatversicherer ein anderes Abrechnungssystem mit den Kliniken haben als die GKV. So würden beispielsweise häufig Chefarztbehandlungen veranschlagt, obwohl Patienten von ganz normalen Stationsärzten versorgt wurden, wobei es oft so sei, „dass der Chefarzt die Rechnung unterschreibt, ohne dass die Patienten ihn gesehen haben“, erklärte Leienbach. Darüber hinaus würden auch die Rechnungen von niedergelassenen Ärzten die PKV bisweilen zum Nachdenken anregen. „Wir geben pro Kopf in der privaten Krankenversicherung fünf mal so viel für Labormedizin aus wie die gesetzliche Krankenversicherung, das ist medizinisch nicht zu erklären“, so der Vorwurf des PKV-Verbandsdirektors. Generell sei „das eigentliche Problem (…), dass die Gebührenordnung dazu einlädt, alle Spielräume auszunutzen und die Menge auszuweiten“, kritisierte Leienbach und forderte vom Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) dringend eine Überarbeitung der Gebührenordnungen. (fp)