Krankenkassen müssen Lucentis zahlen

AMD: Kassen müssen Kosten für Lucentis übernehmen

04.09.2014

Patienten, die zur Behandlung einer altersbedingten Makuladegeneration das Medikament „Lucentis“ benötigen, können sich die Kosten zukünftig vollständig von ihrer Krankenkasse erstatten lassen. Dies hat das Bundessozialgericht in einem aktuellen Urteil entschieden.

Makuladegeneration kann zu Verlust des zentralen Sehens führen
Bei der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) handelt es sich um eine sehr häufige Erkrankung des Auges unter älteren Menschen, die zum Verlust der Sehkraft im Bereich des schärfsten Sehens (Makula) führt. Zur Behandlung der Krankheit wird oft das das Arzneimittel „Lucentis“ der Firma Novartis eingesetzt, welches in einer “Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch” zugelassen ist und vom Arzt ins Auge des Patienten injiziert werden muss.

Medikament noch nicht im „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“ verzeichnet
Für viele Betroffene jedoch bislang eine teure Angelegenheit: Denn da Injektionen ins Auge bisher nicht im Vergütungssystem der ärztlichen Versorgung, dem „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“, verzeichnet sind, konnten gesetzlich Versicherte die Behandlung bis jetzt nur privat abrechnen. Dementsprechend mussten die Spritzen zunächst selbst bezahlt werden, anschließend konnte die Kasse entscheiden, in welcher Höhe die Kosten erstattet werden.

Witwe klagt auf Kostenübernahme der Behandlung ihres verstorbene Mannes
Doch nun hat das Bundessozialgericht in einem aktuellen Urteil entgegen der gängigen Praxis entschieden. In dem Fall hatte ein mittlerweile verstorbener Makuladegeneration-Patient bei seiner Krankenkasse die Kostenerstattung für drei Lucentis-Injektionen in Höhe von 1523,96 Euro pro Spritze beantragt. Die Kasse bewilligte jedoch nur einen Teil der Kosten, mit der Begründung, dass es möglich sei „die Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen“, so die Mitteilung des Gerichts. Da der Versicherte jedoch beanspruchte, das Medikament zulassungskonform zu erhalten, war nur eine Privatbehandlung möglich, wodurch Kosten von insgesamt 5769,78 Euro entstanden. Die Witwe und Alleinerbin des Mannes klagte und gewann, denn das Sozialgericht entschied nach § 13 Absatz 3 Satz 1 Fall 2, dass die Kasse die vollen Kosten der Behandlung übernehmen müsse.

Patienten haben ein Recht auf zulassungskonforme Verabreichung
Demnach müssten sich Versicherte aufgrund möglicher Risiken nicht gegen ihren Willen darauf einlassen, die Einmalspritze auf zwei oder drei Dosen aufzuteilen. Zudem könne sich die Kasse auch nicht darauf berufen, dass die Abrechnung der Behandlung zwar formell, nicht aber materiell der Gebührenordnung für Ärzte entsprochen habe. Der Grund: Die beklagte Kasse hatte dem Versicherten nicht angeboten, ihn in einem Rechtsstreit gegen den behandelnden Arzt zu unterstützen und ihm die Kosten zu erlassen. (nr)