Urteil: Krankenkasse darf Demenz-Patientin nicht aufgeben

Sebastian

LSG Stuttgart spricht ihr medizinische Rehabilitation zu

Krankenkassen dürfen Demenz-Patienten nicht einfach aufgeben. „Auch bei fortgeschrittener Demenz ist das Bestehen von Rehabilitationsfähigkeit und einer positiven Prognose für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme nicht ausgeschlossen“, betonte das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg in Stuttgart in einem aktuell bekanntgegebenen Urteil vom 17. Juli 2018 (Az.: L 11 KR 1154/18). Es sprach damit einer 78-jährigen Frau Kostenerstattung für eine vierwöchige Reha zu.

Demenz-Patienten benötigen Hilfe (Bild: Ocskay Mark/fotolia.com)

Die Frau ist seit 2013 an Alzheimer erkrankt. Die sie behandelnden Neurologen befürworteten und beantragten 2016 eine stationäre Reha-Maßnahme in einem speziell auf Alzheimer-Patienten ausgerichteten Therapiezentrum. Es liege eine leichte bis mittelschwere Demenz vom Alzheimer-Typ vor. Mit der stationären Behandlung könne der Krankheitsverlauf voraussichtlich günstig beeinflusst werden. Als Ziele der Reha nannten die Ärzte die körperliche und geistige Aktivierung sowie „Hilfe zur teilweisen Selbsthilfe“.

Der von der Krankenkasse eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) war anderer Ansicht. Die Frau sei zu einer Reha-Maßnahme gar nicht fähig und es gebe daher auch keine positive Prognose. Auf das konkrete Krankheitsbild und die von den Ärzten genannten Ziele ging der MDK nicht ein.

Gestützt auf das MDK-Gutachten lehnte die Krankenkasse eine Übernahme der über die Selbstbeteiligung hinausgehenden Kosten von 5.600 Euro ab.

Doch das Gutachten war viel zu pauschal und die Ablehnung daher rechtswidrig, urteilte das LSG Stuttgart. Die Aussagen des MDK muteten „spekulativ“ an, Art und Schwere der Erkrankung habe der MDK nicht gewürdigt. Die von den Ärzten angeführten Behandlungsziele, auf die hier vorrangig abzustellen sei, habe der MDK gar nicht geprüft.

„Der Anspruch auf Rehabilitation setzt Behandlungsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose voraus“, erklärten die Stuttgarter Richter. „Alle drei Voraussetzungen haben vorgelegen.“ Das ergebe sich aus den im Vorfeld abgegebenen Stellungnahmen der behandelnden Neurologen.

Dass diese Einschätzungen richtig waren, habe sich nachträglich durch den Entlassungsbericht des Therapiezentrums bestätigt. Danach sei die Frau im Umgang mit anderen Menschen kommunikativer und vertrauter geworden, und auch ihre allgemeine Stimmung habe sich verbessert. Auch ihre Motorik und Ausdauer habe sich verbessert, so dass sie zuletzt über drei Kilometer mit einem Rollator gehen konnte. mwo/fle