Todbringender Fehler: Patient verstirbt nach Medikamentenverwechslung im Krankenhaus

Alfred Domke
Infusion verwechselt: Patient stirbt auf Intensivstation
In einer österreichischen Klinik ist ein Patient gestorben, weil er statt einer Kalium/Magnesium „spezial“-Infusion, eine Calciumchlorid Magnesiumchlorid-Infusion, erhielt. Auch in Deutschland kam es in Krankenhäusern aufgrund von Verwechslungen bereits zu Todesfällen.

Immer mehr Behandlungsfehler
Behandlungsfehler in Arztpraxen oder Krankenhäusern sind leider keine Seltenheit. Laut einer älteren Meldung des Medizinischen Dienstes des Kassen-Spitzenverbands (MDS) sind immer mehr Patienten davon betroffen. Ein besonders dramatischer Fall wurde im vorvergangenen Jahr aus dem niedersächsischen Duderstadt gemeldet. Dort war eine Patientin wegen falscher Blutkonserven gestorben. Auch in Österreich kam es nun zu einer tödlichen Verwechslung.

In Österreich erhielt ein Patient in einer Klinik statt einer Kalium/Magnesium „spezial“-Infusion, eine Calciumchlorid Magnesiumchlorid-Infusion. Die Medikamentenverwechslung kostete ihn das Leben. (Bild: dplett/fotolia.com)

Infusion verwechselt
Im Landeskrankenhaus Kirchdorf an der Krems (Oberösterreich) kam es aufgrund einer Medikamentenverwechslung zu einem bedauerlichen Todesfall.

Wie die Oberösterreichische Gesundheits- und Spitals-AG gespag, zu der auch das LKH Kirchdorf gehört, in einer Pressemitteilung schreibt, erhielt der verstorbene Patient statt einer Kalium/Magnesium „spezial“-Infusion, eine Calciumchlorid Magnesiumchlorid-Infusion.

Der 61-jährige Patient ist aufgrund der Folgeschäden, die durch das falsche Medikament ausgelöst wurden, in einer Wiener Klinik verstorben.

Zunächst wurde eine allergische Reaktion vermutet
Den Angaben zufolge war der Patient am 30. September wegen Vorhofflimmern ins LKH Kirchdorf eingeliefert und anschließend auf die Intensivstation verlegt. Im Laborbefund zeigte sich unter anderem ein Kaliummangel.

Daraufhin erfolgte die ärztliche Verordnung von Kalium/Magnesium „spezial“ neben anderen Medikamenten gegen das Vorhofflimmern.

Nach Start der Infusion durch einen Mitarbeiter der Pflege klagte der Patient über Brennen im Mund, Gesicht und in beiden Händen und wies eine erhöhte Herzfrequenz auf.

Zu diesem Zeitpunkt lag der Verdacht auf eine allergische Reaktion vor, weshalb ein bestimmtes Medikament abgesetzt wurde. Die Infusion mit Kalium/Magnesium wurde jedoch fortgesetzt und zur Gänze verabreicht.

Wenig später wurden bei dem Patienten erhöhte Kalziumwerte festgestellt und eine Gegentherapie eingeleitet.

Der Allgemeinzustand des Oberösterreichers verbesserte sich zwar zunächst, doch in der folgenden Nacht wurde ein beginnendes, akutes Nierenversagen festgestellt. Wegen eines akuten Atemnotsyndroms wurde der 61-Jährige intubiert und künstlich beatmet.

Der Patient wurde schließlich mit dem Hubschrauber in eine Spezialabteilung nach Wien verlegt, wo er am 3.10.2017 starb.

Weitere Patienten von Medikamentenverwechslung betroffen
Laut gespag wurde bei Recherchen in der Klinik entdeckt, dass offenkundig eine Medikamentenverwechslung vorgelegen ist.

Zudem lassen interne Recherchen nicht ausschließen, dass auch zwei weitere Patienten von derselben Medikamentenverwechslung betroffen sind, jedoch keine gesundheitlichen Folgeschäden davongetragen haben.

Bei einer weiteren schwerkranken Patientin, die ebenfalls mit dem Medikament behandelt wurde, ist nicht auszuschließen, dass sie daran verstorben ist.

Die zuständige Staatsanwaltschaft wurde über die jeweiligen Sachverhalte informiert und wird Ermittlungen einleiten.

Menschen machen Fehler
„Bedauerlicherweise können dort, wo Menschen arbeiten, auch Fehler passieren, so auch in einem Krankenhaus. Wir können diese leider nicht zu 100 % ausschließen“, erklärten die beiden gespag-Vorstände Dr. Harald Geck und Mag. Karl Lehner.

„Entscheidend ist aber, dass Fehler dieser Art nicht noch einmal passieren“, so Dr. Harald Geck.

Das Unternehmen hat nach eigenen Angaben sowohl erste Sofortmaßnahmen eingeleitet, um die Unterscheidbarkeit der Medikamente zu verbessern, als auch „angewiesen, alle Mitarbeiter/innen erneut zu sensibilisieren, jedes Medikament vor Verabreichung intensiv zu prüfen“, sagte Dr. Harald Geck.

„Wichtig ist uns an dieser Stelle auch festzuhalten, dass wir vollstes Vertrauen zu unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern haben. Sie alle sind täglich mit großem Engagement für die Patient/innen im Einsatz, arbeiten aber in einem hochriskanten Umfeld, wo sich Fehler leider fatal auswirken können“, betonte Mag. Karl Lehner. (ad)