Lässt sich eine Krankenkasse mit ihrer Entscheidung über einen Kostenübernahmeantrag für eine Mutter-Kind-Kur zu viel Zeit, gilt der Antrag als „fiktiv genehmigt“. Wird der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Prüfung der Kostenübernahme beauftragt, hat die Krankenkasse nur fünf Wochen Zeit, über den Antrag zu entscheiden, betonte das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen in einem kürzlich veröffentlichten Beschluss vom 27. März 2017 (Az.: L 1 KR 702/16). Keine Rolle spiele es für die Kostenübernahme, ob die Versicherte für die Maßnahme bereits in Vorleistung gegangen ist, so die Essener Richter mit Verweis auf die gesetzlichen Bestimmungen und die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel.
Nach dem Gesetz müssen Krankenkassen „zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen“ über einen Leistungsantrag entscheiden. Ist ein Gutachten des MDK erforderlich, muss die Kasse den Antragsteller hierüber unterrichten, und die Frist verlängert sich auf fünf Wochen. Kann die Kasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie den Versicherten ebenfalls informieren.
Im jetzt entschiedenen Fall hatte eine Mutter am 22. Juni 2015 die Kostenübernahme für eine Mutter-Kind-Kur bei ihrer Krankenkasse beantragt. Die Kasse informierte die Frau darüber, dass sie den Antrag an den MDK weitergeleitet habe.
Mit Vorliegen des MDK-Gutachtens lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme für die Maßnahme am 3. August 2015 und damit erst nach mehr als fünf Wochen ab. Die Frau habe in den letzten vier Jahren bereits eine Mutter-Kind-Kur erhalten. Eine weitere Kur sei in dieser Zeit nur aus dringenden medizinischen Gründen möglich, die hier aber nicht vorlägen, so die Begründung.
Das LSG verpflichtete die Krankenkasse zur Kostenübernahme. Denn die Kasse habe nicht innerhalb der hier vorgeschriebenen fünf Wochen über den Antrag entschieden. Damit gelte dieser Antrag als fiktiv genehmigt.
Ohne Erfolg hatte die Krankenkasse argumentiert, dass die Genehmigungsfiktion nur für Anträge gelten könne, bei denen Versicherten bereits in Vorleistung gegangen sind. Dies war hier bei der Mutter nicht der Fall.
Die Essener Richter verwiesen jedoch auf die Rechtsprechung des BSG. Aus dem Urteil der obersten Sozialrichter vom 8. März 2016 (Az.: B 1 KR 25/15 R; JurAgentur-Meldung vom Urteilstag) gehe klar hervor, dass die Genehmigungsfiktion auch gelte, wenn der Versicherte für die Leistung noch nicht in Vorkasse gegangen ist. Anderenfalls würden mittellose Versicherte, die nicht diese finanzielle Möglichkeit haben, benachteiligt. fle/mwo/fle
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