BSG: Klinik-Vergütung auch für Selbsteinweiser
Gesetzlich Krankenversicherte können auch ohne Überweisung als „Selbsteinweiser“ ins Krankenhaus gehen. Für den Vergütungsanspruch der Klinik ist die Überweisung durch einen Vertragsarzt nicht erforderlich, urteilte am Dienstag, 19. Juni 2018, das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel (Az.: B 1 KR 26/17 R). Gegenteilige Regelungen in den zwischen Kassen und Krankenhäusern geschlossenen Verträgen sind danach unwirksam.
Damit sprach das BSG einem psychiatrischen Krankenhaus bei Hannover die in Rechnung gestellte Vergütung von knapp 5.600 Euro zu. Es hatte 2011 einen Patienten für mehrere Wochen teilstationär behandelt. Das Klinikum ist für Kassenpatienten zugelassen. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) bestätigte zudem später, dass die Behandlung notwendig, wirtschaftlich und hier auch erfolgreich war.
Die AOK Niedersachsen wollt die Rechnung dennoch nicht bezahlen. Die Behandlung sei unzulässig gewesen, weil der Patient keine Überweisung eines Vertragsarztes hatte. Nach dem zwischen Krassen- und Krankenhausverbänden geschlossenen Landessicherstellungsvertrag sei dies aber Voraussetzung für die „Notwendigkeit“ der Behandlung. Entsprechende Regelungen bestehen auch in den anderen Ländern.
Wie nun das BSG entschied, verstoßen diese gegen das Sozialgesetzbuch und sind daher unwirksam. Der Vergütungsanspruch ergebe sich unmittelbar „kraft Gesetzes“, wenn das Krankenhaus zugelassen und die Behandlung „erforderlich und wirtschaftlich“ war.
Demgegenüber sei eine Überweisung keine Voraussetzung. Dies würde die Krankenhäuser auch „unzumutbaren Haftungsrisiken“ aussetzen, betonten die Kasseler Richter. „Sie dürfen Versicherte, die sich ohne vertragsärztliche Einweisung mit einer Akutsymptomatik vorstellen, nicht einfach ohne Untersuchung wegschicken.“
Patienten können dennoch nicht erwarten, dass sie nun für jedes Wehwehchen offene Krankenhaustüren finden. Denn unabhängig von dem Kasseler Urteil dürfen Krankenhäuser weiterhin nur behandeln, wenn dies erforderlich ist. Entsprechend tragen sie das Risiko für Fälle, in denen sich die Krankenhausbehandlung als unnötig erweist, weil eine gleichwertige Behandlung auch ambulant bei einem niedergelassenen Arzt möglich gewesen wäre. mwo
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