Volle drei Wochen Entscheidungszeit für Krankenkassen

LSG München: Postlaufzeit ist auf Frist nicht anzurechnen
(jur). Für die Entscheidung über den Leistungsantrag eines Versicherten haben die gesetzlichen Krankenkassen volle drei Wochen Zeit. Es reicht aus, wenn die Kasse den Bescheid innerhalb dieser Frist verschickt, wie das Bayerische Landessozialgericht (LSG) in München in einem am Mittwoch, 25. Mai 2016, bekanntgegebenen Beschluss entschied (Az.: L 5 KR 121/16 B ER). Die Postlaufzeit sei nicht auf die Frist anzurechnen.

Laut Gesetz müssen die Krankenkassen „zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen“ über einen Leistungsantrag entscheiden. Ist ein Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) erforderlich, muss die Kasse den Antragsteller hierüber unterrichten, und die Frist verlängert sich auf fünf Wochen. Für zahnärztliche Behandlungen gibt es längere Fristen. Kann die Kasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie den Versicherten ebenfalls informieren. „Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt“.

Das BSG hatte kürzlich entschieden, dass danach eine Krankenkasse eine Leistung auch „durch Schweigen“ bewilligen kann: Reagiere die Kasse innerhalb der Dreiwochenfrist nicht, gelte der Antrag als „fiktiv genehmigt“ (Urteil und JurAgentur-Meldung vom 8. März 2016, Az.: B 1 KR 25/15 R). Voraussetzung ist danach lediglich, dass die beantragte Leistung zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehört und der Versicherte von einer Zustimmung seiner Kasse ausgehen durfte. Zu einer weitergehenden Prüfung sei die Kasse dann nicht mehr berechtigt.

In dem nun vom LSG München entschiedenen Fall geht es um die Versorgung eines Versicherten mit einem Arzneimittel, das für seine Erkrankung eigentlich nicht zugelassen ist. Die Krankenkasse hatte den Antrag noch innerhalb der Dreiwochenfrist ablehnend beantwortet, der Brief ging bei dem Versicherten jedoch erst zwei Tage später ein.

Dennoch hat die Krankenkasse die Frist eingehalten, urteilte das LSG München. Der Gesetzgeber habe den Kassen volle drei Wochen für ihre Entscheidung einräumen wollen. Diese Frist werde daher „nicht durch Postlaufzeiten verkürzt. Auch das Risiko einer verzögerten Postzustellung trügen die Krankenkassen nicht, so das LSG in seinem Eilbeschluss vom 25. April 2016. mwo/fle